Streptokinaza
AGENŢII FIBRINOLITICI
Streptokinaza este o enzimă produsă de streptococii beta-hemolitici din grupul Lancefield C. Introdusă intravenos, formează un complex echi- molecular cu plasminogenul, care funcţionează ca activator al ţlasmino- genului rămas liber, transformîndu-1 (prin proteoliză) în plasmină.
Consecutiv este accelerată desfacerea trombuşilor. La tromboliză contribuie atît plasmina formată în interiorul trombusului (sub influenţa streptokinazei libere care pătrunde în acesta), cît şi plasmina formată în sînge (care circulă sub formă de complexe inactive plasmină-antiplasmină, dar este desfăcută sub acţiunea fibrinei, la suprafaţa trombusului).
Streptokinaza este folosită în diferite afecţiuni tromboembolice. Rezultate bune au fost semnalate în embolia pulmonară masivă acută, unde se obţin ameliorări angiografice şi hemodinamice evidente, cu condiţia ca bolnavul să supravieţuiască cele cîteva ore necesare lizei embolusului.
O altă indicaţie este tromboza venoasă profundă, mai ales cea care cuprinde segmentul ileofemural. Dacă trombusul este recent (cel mult 3 zile) se obţine deseori liza sa parţială sau completă, dar prezervarea funcţiei valvulare venoase este posibilă numai cînd tratamentul a fost foarte precoce.
în tromboembolia arterială recentă eficacitatea tratamentului este condiţionată de instituirea sa în primele 12—24 de ore; streptokinaza trebuie rezervată cazurilor care contraindică intervenţia chirurgicală — artere ateromatoase ale membrelor inferioare, vase mici inaccesibile.
Deşi este posibilă o oarecare reducere a mortalităţii dacă tratamentul a fost început în primele 12—24 de ore, valoarea medicaţiei fibrinolitice în infarctul acut de miocard nu este încă stabilită.
Există posibilitatea ca tratamentul trombolitic să favorizeze emboliile, dar accidentele de acest fel survin rareori.
Hiperplasminemia şi creşterea proteolizei poate duce la un deficit de coagulare prin liza fibrinogenului, a factorilor V şi VIII.
Pentru dozele terapeutice, pericolul hemoragiilor este relativ mic. în majoritatea cazurilor sîngerarea apare la nivelul plăgilor chirurgicale sau al locului unde se face o injecţie intramusculara. Hemoragiile grave sînt rare şi apar mai ales atunci cînd streptokinaza se asociază cu anticoagulante.
în situaţiile de urgenţă, hiperfibrinoliza se combate prin injectarea intravenoasă de acid aminocaproic; cînd fibrinogenul clin plasmă scade sub 100 mg/100 ml este necesară şi injectarea de fibrinogen.
Streptokinaza este contraindicată în prezenţa hemoragiilor manifeste sau recente, imediat după operaţii, la bolnavii cu ulcer, hipertensiune arterială severă şi în primele 4 luni de sarcină (există pericol de dezlipire a placentei).
Dozele excesive de streptokinază pot epuiza rezerva de plasminogen disponibil pentru activare (majoritatea plasminogenului formează complexe cu enzima) — reducerea consecutivă a potenţialului fibrinolitic al sîngelui determină un risc crescut de tromboză.
La oprirea tratamentului cu streptokinază nivelul plasminogenului creşte lent (valorile normale se ating în 1—2 zile), fapt pentru care, pentru evitarea trombozei, se administrează în continuare heparină şi anticoagulante orale.
Streptokinaza poate provoca febră şi frison, de obicei fără importanţă. Reacţiile alergice severe sînt rare. în dozare trebuie avută în vedere prezenţa, la majoritatea persoanelor, a anticorpilor specifici, rezultat al infecţiilor streptococice anterioare.
De aceea este necesară administrarea iniţială a unei doze mari (stabilită precis prin testul rezistenţei la streptokinază, sau aproximată ţinînd seama de titrul mediu al antistreptokinazelor la populaţia obişnuită), care să neutralizeze anticorpii.
Practic se injectează intravenos, în decurs de 20—30 minute, 250—600 000 u streptokinază, dizolvate în 50—100 ml soluţie salină sau glucozată izotonă. în continuare se perfuzează o doză de întreţinere de 100 000 u/oră, pe o durată în funcţie de rezultatele clinice, dar care să nu depăşească 72 ore. Controlul efectului se face de obicei cu ajutorul timpului de coagulare prin trombină.
Urokinaza, un activator al fibrinolizei obţinut din urina de om, are proprietăţi asemănătoare streptokinazei, faţă de care are avantajul de a nu fi antigenică. Preţul preparatului este mare.
